背景知識一：膠濟鐵路及施工便線
1、對於已經百年歷史的膠濟鐵路線，多次改造也達不到提速的要求。為迎接奧運會，必須新建新的高速客運專線，為迎接奧運，該工程應確保在2008年7月1日前通車。
2、 根據高速客運專線的技術標準，在跨越309國道處，應將原膠濟客運線在原線位改造成跨線橋，即大尚莊特大橋。為保證施工期間膠濟鐵路的暢通，需修建施工便 線，穿越施工中的大尚莊特大橋，和兩端原有膠濟鐵路相接。該便道的開工日期，施工時間和通車時間將直接影響大尚莊特大橋的施工進度，進而影響膠濟鐵路高速 客運專線的完工、通車日期。
3、施工便線為一S形彎，由於大尚莊特大橋下面和家村拆遷受阻，同時為了充分利用與早期老膠濟鐵路已廢棄的四個鐵路涵洞，以及平行的膠濟鐵路貨運線，S形施工便線的半徑極短，大約僅400米左右。
4、2007年10月，該施工便線開始施工，2008年3月，工程完工。
5、由於是施工便線，各方面的技術等級明顯低於正線，需要限速通過。
背景知識二：機車長交路
6、2007年4月18日，全國鐵路開始第六次大提速，在這次提速前，司機及機車原來基本在本鐵路局範圍內牽引旅客列車，此次提速後，根據運行圖，部分司機及機車開始跨局牽引旅客列車。
7、對於部分直達特快（T字頭列車），運行圖規定由一輛機車跨局牽引長距離的路程，甚至是一輛機車兩名司機工作十多小時，一路牽引到底。對於這種情況，鐵路術語稱為「機車長交路」。
8、牽引本次事故T195次列車的SS9G-0182次機車即屬於機車長交路。機車和兩名司機屬於北京車務段，事故路段屬於濟南鐵路局轄區，該車及司機是當天通過事故路段的第一列外局的機車和司機。
9、 對於長交路的司機可以有多種搭配方式：20，兩名司機輪流操作，雖規定不操作的司機必須協助觀察，但在實際操作中，一名司機操作的同時，另一名司機經常休 息；21，兩名司機一名副司機輪流操作，允許一名不操作的司機休息；22，兩名司機兩名副司機分兩班輪流操作，允許不操作的司機休息。顯然，22安全係數 最高，20最低，很不幸，T195次列車採用的正是20的模式
背景知識三：保證鐵路運行速度的措施。
10、在機車內安裝有運行監控器，機車在出發前，需將運行全線各路段的限速數據通過寫入IC卡輸入運行監控器，如果列車實際運行速度超過了運行監控器中設定的速度，火車將強制限速。
11、按照鐵道部有關技術規範，限速路段前一車站在接到調度命令後，應通過列車無線電與機車司機進行確認，即所謂「車機聯控」，其標準呼答格式應為如下：「
機車：王村站，客車特195次接近
王村站：客車特195次王村站x道通過，區間293公里限速80km。
機車：客車特195次x道通過，區間293公里限速80km。司機明白
王村站：好。」
12、 根據《鐵路技術管理規程》，在施工路段前，鐵路工務人員應放置減速信號，晚上在施工路段前1400米處放置T字減速牌，在800米處放置黃色減速燈。司機 應加強瞭望，嚴格按減速信號執行，如發現減速信號與運行監控器數據不符，應立即並報告調度部門。很不幸，以上三條安全措施一條也沒有執行到位。
大背景：鐵路內部的矛盾
13、在上世紀90年代初，鐵路職工的平均收入一般可達到社會的中等水平，但十幾年來，由於鐵路效益下降，鐵路職工的工資增長十分緩慢，現在鐵路職工的收入已經處於較低水平。
14、 同時，隨著國民經濟的發展，從1997年起，全國鐵路已經經過6次提速。列車速度大幅度提高，前後列車間的間隔時間也有所縮短。如T195次列車，在膠濟 鐵路的正常區間的最高限速為140km/h，與前車的最短允許間隔為6分鐘；而動車組的最高速度更是達到了200km/h，與前車的最短允許間隔為5分 鐘；而1997年前，最高速度基本不超過80km/h，與前車的最短允許間隔特快為6分鐘。需要說明的是，中國的鐵路是客貨混雜的，運行、組織、調度的難 度很大。
15、 全國列車司機正常的一個月是167.4個工時，但迫於繁忙的運營任務，加之基礎工資偏低，絕大部分司機都超額工作，每月工作200小時以上極其普遍， 300小時以上也很正常。司機疲勞行車等帶來多起事故隱患。同樣，調度人員、工務人員也普遍存在著超負荷工作的情況。
16、目前，鐵路仍採用計畫經濟時代的管理手段，一些鐵路職工不認可這種管理模式，加劇了鐵路內部的矛盾。
中背景：動盪的濟南鐵路局
17、2008年3月，新一屆全國人大通過了《國務院機構改革方案》，鐵道部雖得以保留，但「繼續推進改革」等字樣也寫入了方案。鐵路改革迫在眉睫。
18、2008年3月底，濟南鐵路局將被撤並的傳言四起，傳言濟南局將作為鐵路改革的第一刀，將被分拆，山東省的部分並入北京鐵路局，江蘇省內的部分並入上海鐵路局。4月，原徐州鐵路分局並入了上海鐵路局。傳言得到了部分證實，濟南鐵路局人心浮動，思想不穩。
小背景：調整運行圖
19、按慣例，每年4月中下旬，鐵路運行圖都會進行調整。如恰逢提速年，則由鐵道部進行大範圍的調圖，如不是提速年，則由各鐵路分局對運行圖進行微調。濟南鐵路局決定的調整日為4月28日。
20、調整運行圖會涉及列車運行時刻、牽引機車、列車車輛、限速區段等等一系列變化。從鐵路局到基層，當天的工作十分繁重。
禍起疏忽：
21、 2008年3月，跨越309國道的施工便線完工通車，濟南局發4240號調度命令：K290784~K293780（即施工路段）臨時限速 80km/h。調度命令由於文件級別比較低，一般直接以文件、傳真、電報的方式發送到各調度臺、車站信號樓、機務段、機車，反而執行效率比較高。該調度命 令得到了執行。
22、 2008年4月，為結合4月28日調整運行圖，濟南局決定將該路段的臨時限速改為正式的圖定限速，並將該項內容寫入了《關於實行膠濟線施工調整列車運行圖 的通知》（即154號文件）中。2008年4月23日，濟南局發布了調整運行圖的154號文件，文件從2008年4月28日0點起執行。
23、 154號文件是涉及調整運行圖的重要文件，按慣例應通過公文傳遞的渠道下達。由於北京機務段並非是濟南局的下轄單位，根據一般公文的行文慣例，濟南鐵路局 沒有把它列為了受文單位，只做為了抄送單位。按慣例，此類型公文應由受文單位北京局逐級傳達至運輸處、調度所，再傳達到各相關的機務段、車輛段，程序冗 雜。
24、對於4天後就要執行的154號文件，濟南局抄送北京局卻採用了車遞的平信方式。信件目前在何處，尚不得而知。
25、由於154號文件已將臨時限速改為圖定限速，濟南局便於4月26日發布了4158號調度命令，廢止了4240號調度命令。但遺憾的事，4158號調度命令沒有提及154號文件中施工路段已改為正式限速的任何內容。同樣，調度命令得到了快速執行。
26、在事故前，北京機務段的執行人員沒有看到154號文件，相反看到了4158號調度命令。於是，原本寫入運行監控器的限速指令被刪除了。同樣的狀況發生在2425次等多次列車的牽引機車上。
27、4月27日22：50分，由北京開往青島的T195次列車於北京站正點發車。
一線生機：
28、2008年4月28日事故前，一共有10列列車通過了事故路段。或許由於機車司機加強了瞭望，及時發現了限速信號；或許由於這些機車和司機都是濟南鐵路局的，對施工路段比較熟悉；或許這些列車本身的最大允許速度就比較低，它們都平安的通過了該路段。
29、其中，2425次通過路段時發現了限速標誌和運監數據不符，立即向行車調度報告。
30、濟南局行車調度於4：02分立即發布了4444號調度命令，將該段限速發給了各車站。
31、由於運行圖調整，T195次此時已晚點了約20分鐘，此時正以131km/h的速度趕點向事故路段駛來。
32、王村站調度員收到了4444號調度令，但是沒有按照規範的格式進行車機聯控，在呼答時沒有對限速進行確認。（長期以來，各局的車機聯控語言就十分隨意，而不是按嚴格遵照規範，這點在濟南鐵路局特別明顯），喪失了最後一次逃出生天的機會。大錯鑄成
33、T195次車接近施工路段的時候，正是凌晨4點多，在操縱的只有一名司機，這是人生理上最疲倦，反應速度最慢的時候，131km/h的速度，很容易忽略路邊的減速信號。
34、4月28日4：38分，T195次列車在以131km/h的速度過施工便線的時候，由於轉彎半徑過小而形成了巨大離心力，致第9車廂與第10車廂間的連接頭脫落，在後部車廂的強大推力下，使9-17號車廂脫軌，其中15-16號車廂正倒在了對面上行線的鐵軌上。
35、另有分析，當時司機可能忽略了1400m外T字減速牌，而發現了800m外的黃色減速燈，而採取了緊急制動的措施。在彎道處緊急制動更容易引起傾覆。
36、據旅客言論分析，在T195次發生傾覆時，已經發生了傷亡事故，有部分旅客罹難。
37、T195次傾覆時，由於部分車體架在上行線的鋼軌上，促發了自動短路裝置，使這個區間的信號機顯示為紅色停車信號，從而使這個區間自動閉塞。（應是「使該分區顯示為佔用」）
38、不幸的是，當時從煙臺開往徐州的5034次已經進入了這個區間。牽引5034次的，是DF11G-0400次機車。該機車的最高限速同樣是140km/h。
39、 當時是黎明前的黑暗，列車司機只能憑藉列車的前照燈觀察前方鐵軌。而國產列車的前照燈最大照射距離不超過300米；如果5034次列車按時速 80km/h的速度行進時緊急制動，則制動距離至少需要700米，顯然5034次列車時間發現了危險，採取了緊急制動的措施，但已於事無補。
40、4月28日4：41分，5034次列車撞上了已傾覆的T195次列車。從側面撞擊在15-16節車廂處，導致5034次列車1-5節車廂出軌。這一不幸的撞擊，加大了事故的傷亡。
来源:財經網
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